FAMILIES

Petición para Transferir Proveedor — Cliente/Guardián

Parte del cliente/guardián del formulario ELCHC (Rev. 2/8/18).

Un cliente/guardián no puede transferir sus servicios de School Readiness a otro Proveedor sin antes haber presentado documentación firmada por el proveedor actual probando que el padre/guardián ha cumplido con sus obligaciones de copago. Complete este formulario para solicitar un traslado; su proveedor actual enviará su parte por separado.

Sección I — Información del Cliente/Guardián

Nombre del Cliente/Guardián(Required)
Dirección
Niño(s) para transferir
Nombre del niño
Fecha de Nacimiento
 

Sección II — Proveedor Nuevo

Dirección