FAMILIES

Declaración de Traslado — Proveedor Actual

Parte del proveedor actual del formulario ELCHC (Rev. 2/8/18).

Este formulario es completado por el proveedor de cuidado infantil actual del padre para confirmar que el padre/guardián ha cumplido satisfactoriamente con su obligación de copago. Por favor identifique al cliente y al niño para vincularlo con la solicitud de traslado en archivo.

Detalles de la Solicitud de Traslado

Nombre del Cliente/Guardián(Required)
Niño(s) para transferir
Nombre del niño
Fecha de Nacimiento
 

Información del Proveedor Actual

Dirección

El proveedor es responsable de recaudar el copago de los padres. El copago de los padres se cobrará dentro de los 10 días calendario a partir de la fecha de vencimiento del pago del proveedor. El proveedor debe proporcionar un aviso por escrito de la fecha de vencimiento del copago y el proveedor le debe entregar al padre un recibo por cada copago realizado por el padre y conservar los registros de recibo de todos los copagos del cuidado infantil. (Rule 6M-4.400, F.A.C.)